研究人员发现，药房福利管理者（PBMs）——在美国大多数患者的药物获取中发挥作用的组织——往往会引导患者前往他们所属的药房。有趣的是，和其他市场相比，医疗保险患者使用这些药房的频率较低。这一现象值得注意，因为PBMs是拥有保险公司和药房等更大医疗实体的一部分，这可能导致潜在的利益冲突。
来自威尔康奈尔医学中心的研究人员发现，药房福利管理者（PBMs）——管理美国大多数患者药物获取的组织——通常会引导患者前往他们自己的药房。然而，这些药房在医疗保险患者中的使用频率低于其他市场。PBMs隶属于拥有保险公司和药房的大型医疗集团，这可能会产生利益冲突。
在1月10日发布于JAMA Health Forum上的一项研究中发现，2021年，在医疗保险D部分的所有药房支出中，大约三分之一和近40%的特殊药物费用是通过四大PBMs控制的药房完成的：CVS、UnitedHealth Group、Cigna和Humana。然而，这在医疗保险中的市场份额明显低于2024年联邦贸易委员会报告中所称的近三分之二的市场份额。这些发现可能会影响未来关于这些实体监管的政策决定。
“值得注意的是，这些公司在医疗保险中的市场份额平均显著低于国家数字所示，”研究的第一作者、威尔康奈尔医学中心公共健康科学助理教授Dr. Pragya Kakani表示。“对于高成本的特殊药物，这些药房在医疗保险中几乎占据了一半的市场份额，但仍低于全国所有其他支付方领域的水平。”
Kakani博士推测，这些药房在医疗保险中市场份额减少的原因可能与医疗保险和医疗补助服务中心的“任何愿意的药房”规则有关，该规则确保患者可以在任何愿意遵守医疗保险D部分规定的药房获取处方。
“虽然我们没有直接测试这个想法，但我们的研究表明，这些规定可能在限制PBM公司的市场份额方面发挥了重要作用，”她解释道。然而，在医疗保险D部分之外，保险公司通常有更多自由排除某些药房进入他们的网络，导致患者在填充处方时的选择更少。
“尽管医疗保险有‘任何愿意的药房’规则，与PBMs合作的保险公司仍然可以引导相当数量的医疗保险D计划参与者前往他们自己的药房，”研究的高级作者、威尔康奈尔医学中心公共健康科学副教授Dr. Amelia Bond指出。这种引导在一些高成本特殊药物中尤为明显。平均而言，医疗保险受益人使用PBM的药房的比例比在没有引导的情况下预期的要高出近20%。
例如，对于肺动脉高压、特发性肺纤维化和多发性硬化等疾病，PBMs拥有的药房在医疗保险患者中的市场份额超过了60%。他们建议：“考虑到不同疾病类别中这些药房的普遍性存在显著差异，关注此问题的政策制定者应集中于PBM拥有药房使用率较高的药物类别。”
PBM药房的影响及其引导患者前往自己机构的能力，可能会影响成本、独立药房的可及性以及整体患者体验。因此，一些州可能会考虑扩展与常规商业市场类似的“任何愿意的药房”规则的保护。
“引导可能会放大这种整合带来的风险和收益，因此需要在这一领域进行更多的研究，”Kakani博士指出。Kakani博士、Bond博士及其研究团队将继续探讨这些问题，专注于PBM拥有药房提供的服务质量，包括获取、及时填充处方、治疗方案遵从以及定价。
