随着医疗保险现在为肥胖和心血管问题患者提供semaglutide的覆盖，即使他们没有糖尿病，最近的一项研究调查了哪些人可能符合该援助的资格，基于处方计划所应用的标准。
数百万正在与肥胖作斗争的老年人可能会从医疗保险中获得帮助，以抵消减肥药物的巨大费用，旨在降低他们心脏相关疾病的高风险。
然而，什么样的具体心血管风险水平符合个人获得覆盖，多少人可能有资格，以及这对国家的财务影响是什么？
最近的一项研究解决了这些问题，揭示了潜在结果的广泛范围，因与医疗保险合作的私人保险计划的运作方式而异，影响以百万计的人与数十亿美元。
研究表明，大约360万人可能符合资格。这个估计是基于假设这些计划仅允许对曾经经历过心脏病发作或中风，或被诊断为冠状动脉疾病或心绞痛的肥胖患者提供覆盖。
这个数字不包括可能由于同时患有糖尿病和肥胖而已符合资格的700万人。
这项研究发表在《内部医学年鉴》中，由密歇根大学医学院和VA安阿伯医疗体系的研究员亚历山大·查伊托夫（Alexander Chaitoff）主导。
但是，对于那些没有糖尿病且尚未面临重大心血管诊断的肥胖老年人来说，他们在未来十年内面临心脏病发作或中风的增加风险怎么办？
根据研究结果，如果处方药计划允许那些拥有最高心血管风险评分的人获得semaglutide的完全或部分覆盖，则可能还有510万美国人符合资格。此外，如果计划将覆盖范围扩展到中风险人群，可能还有650万人符合资格。
医疗保险对semaglutide的覆盖 — 但适用谁？
查伊托夫和他在哈佛的前同事在春季宣布医疗保险将开始为已有心血管疾病的药品计划参与者支付semaglutide的费用后，开始了该研究。这种药物以Wegovy用于体重管理，Ozempic用于糖尿病治疗。
查伊托夫表示，医疗保险没有明确说明“已确立的心血管疾病”，因此“目前不确定谁符合资格，未来可能符合资格的人，以及某些高风险个体是否可能被排除在外。”
医疗保险计划可能会遵循一个有限的诊断清单，以确定符合资格的条件，这个基础是批准semaglutide用于对抗心血管疾病和肥胖的临床试验。
另一方面，他们也可能采取更预防性的立场，类似于其他旨在降低心脏病发作或中风风险的药物。
查伊托夫指出，医疗保险D部分和医保优势计划可以设定标准，以确定哪些高风险个体可能符合semaglutide治疗的条件。他们也可以将更多的费用分摊给患者。
他强调，肥胖且有至少一种与肥胖相关疾病的退伍军人可以通过退伍军人医疗管理局获得Wegovy的覆盖，只要他们在几个月或几年中参与MOVE体重管理计划。
然而，对于65岁以上的其他人来说，责任落在选择的医疗保险公开注册期间的计划上，以提供处方药覆盖。
“如果那些计划集中在条件与临床试验中的相同条件的覆盖上，7分之一的肥胖医疗保险参与者将获得访问权限，代表着显著的扩展，”查伊托夫评论道。“然而，剩下的7分之6不会符合资格，其中大多数人根据他们的整体健康状况也表现出较高的心血管风险。”
未来心血管问题的风险评估
研究人员使用国家健康和营养检查调查的数据，该调查每年对美国人口进行抽样。这使他们能评估每位体重指数为27 kg/m²或以上且没有心脏病发作、中风、冠状动脉疾病或心绞痛病史的医疗保险登记者的心血管风险评分。
名为ASCVD的风险评分工具考虑了各种因素，帮助临床医生确定适当的预防治疗。那些得分在20%或以上的人被归类为心脏问题或中风的高风险，而得分在7.5%和稍低于20%的人被识别为中风险。
查伊托夫强调，得分在20%以上的人应立即接受治疗以降低风险，这通常包括管理血压、胆固醇以及可能升高的血糖水平的药物，以及支持戒烟、增强身体活动、改善饮食和必要时减肥。
他提到，这种方法与那些经历过心脏病发作、中风或被诊断为CAD或心绞痛的人治疗相似。
得分在7.5%和20%之间的人也应得到帮助，以解决他们的风险因素，这往往涉及药物。
“实际上，我们对待两组高风险评分的治疗方法非常相似 — 我们旨在做出医学管理决策和生活方式调整，以避免未来的事件，”查伊托夫详细表示。“临床指南建议这两组人都应减肥，因为肥胖与心血管风险之间的已建立联系。然而，医疗保险对减肥药物的唯一覆盖标准可能并不是与风险相关，而是严格与历史诊断相关。”
为那些已证明可以支持持续减重的药物提供覆盖，如包括semaglutide在内的几种药物，可能使更多面临肥胖和增加心血管风险的人符合临床指南中的标准，他补充说。
“最终，我们需要考虑我们要求以获得特定药物覆盖的证据水平与其他治疗所需的证据之间的差异，”查伊托夫说。“考虑到我们对肥胖和心血管风险之间关系的理解，承认持续减重是一项合理的覆盖标准可能是明智的。这种方法在其他健康问题上已实施，但对于肥胖仍未得到明确。我们必须质疑为什么会这样，并且是否合适。”
医疗保险的潜在支出
关于医疗保险计划中semaglutide费用的谈判可能涉及医疗保险和医疗补助服务中心以及该药物的FDA批准版制造商，任何达成的协议仅在下一年生效。
同时，如果只有那些有心脏病发作或中风病史的人被允许在非糖尿病批准下接受该药物，而该组仅有30%的人开始治疗并持续一年，研究人员估计医疗保险的支出可能会超过100亿美元，按现行定价计算。
