医疗保险的事先授权政策：对整形和重建手术影响的研究

一项旨在为医疗保险节省资金的新政策并未产生预期的门诊手术结果。

随着这一政策在全国推广，分析其结果可能为未来的修改提供指导。

这一医疗保险政策调整引入了一项在私人保险和医疗保险优势计划中普遍存在但在传统的按服务收费的医疗保险体系中相对少见的要求：医生必须在安排特定门诊程序之前获得医疗保险官员的预先授权。

这项旨在降低成本的政策特别针对某些医院程序，以确保它们在医学上是必要的，而不仅仅是纯粹的美容。这包括眼睑成形术（眼睑手术）、腹壁成形术（腹部整形手术）、肉毒杆菌注射、鼻整形手术和静脉消融（可见静脉的去除）等手术。

联邦政策CMS-1717-FC要求医疗保险患者在医疗保险门诊部门进行这些手术之前必须获得预先批准。

最初，当这项政策于2020年出台时，它不适用于在门诊手术中心提供的护理，这些地方也可以进行类似的日间手术。

现在，政策的新扩展将要求门诊手术中心在某些地区开始进行预先授权。

然而，在研究进行时，传统医疗保险覆盖的患者可以在门诊中心接受相同的程序，而无需预先授权，且通常成本低于医院门诊设施。

尽管如此，这些中心遵循医疗保险政策，防止为被视为不医学必要的程序提供报销；向医疗保险收费纯粹的美容程序被视为欺诈。

密歇根大学医学院的研究员Dr. Joseph N. Fahmy及其团队，包括整形外科教授Kevin Chung M.D.，旨在评估该政策是否有效减少医院门诊部门的手术数量。

他们的研究结果表明，在政策实施后，这些医院部门的手术量没有显著变化。

尽管在执行政策之前，这些中心已经出现了转移，但变化的速度并没有在其后加快。

尽管目标是减少手术量并鼓励转移到成本更低的门诊手术中心，研究作者得出结论认为，该政策在加快这一转变方面无效。

Fahmy博士指出，预先授权通常会复杂化行政工作，干扰及时的患者护理。

“我们的研究表明，增加的行政工作量并未导致医院门诊部门接受手术患者数量的预期减少，”Fahmy表示。

“这表明患者可能因增加的文书工作而面临就诊延迟，这突显了行政团队需要意识到这一不断上升的工作负担，以及患者需要认识到潜在的延迟。”

Fahmy和他的同事认为，这种情况表明有必要采取变革，以有效管理手术患者流，同时不使行政人员的负担过重，他们可能已经面临压力。

“我们领域的专业人士应推动替代政策措施以控制支出，例如解决进行相同手术的设施之间的支付差异，”Fahmy建议。

“数据表明，除了预先授权之外，其他政策选项更能有效实现减少全国手术护理成本的目标，而不会增加行政负担。这些策略可以包括调整医院门诊部门与门诊手术中心在同类服务中的支付差异。”