如果现有的胆固醇和高血压治疗指南不发生变化，刚刚推出的心脏病风险计算器可能导致1600万人失去用于预防治疗的资格。这种对胆固醇和血压药物的获取能力的丧失，可能导致未来十年内额外增加107,000例心脏病发作和中风，但在同一时间框架内，也可能使新糖尿病病例的发生降低57,000例。这些结果突显了重新评估当前治疗阈值的必要性，并通过更新的风险评估有效定制治疗方案，以增强临床决策。
一款新的心血管疾病风险计算器已被推出，可以评估患者发生心脏病发作或中风的可能性。尽管它比其前身更为准确，但根据哈佛医学院的研究人员，如果保持现有的胆固醇和高血压治疗指南不变，可能会导致一些意外后果。
这项研究于7月29日在JAMA上发表，预测新的风险计算器将使近1600万人根据现有的胆固醇和血压药物的临床决策指南不再符合治疗资格。这种影响在50到69岁男性中尤为明显。分析表明，预计胆固醇和高血压治疗的获取能力减少可能导致未来十年内额外的107,000例心脏病发作和中风。
“我们研究的关键消息是，与新的风险评估相伴，我们还必须重新思考治疗阈值，因为这可能会从根本上改变数百万美国人推荐的护理方式，”研究的第一作者、布里格姆和妇女医院的住院医生詹姆斯·廖解释道。
研究人员指出，推出新的风险评估工具为重新评估这些治疗阈值提供了绝佳机会。
“心血管疾病的预防围绕两个主要方面展开：预测风险和决定何时需要治疗以防止心脏病发作或中风。如果我们只修改一个方面而不回顾治疗指南，我将感到担忧，”研究的高级作者、哈佛医学院生物医学信息学助理教授拉杰·曼赖指出。
定期更新风险评估
评估个体在十年内发生心脏病发作或中风的风险，对于预防健康个体的心血管疾病和避免此前事件患者的复发至关重要。这种个性化风险预测，加上公共卫生倡议，在减少心血管疾病的负担方面发挥了重要作用，尽管在最近几十年中在诊断和治疗方面取得了显著进展，心血管疾病在美国和全球仍然是主要的死亡原因。
在2023年11月，美国心脏协会推出了一款名为PREVENT的更新版计算器，设计时考虑了更近期的人口数据，以反映过去10-20年心血管疾病模式的变化。这个新工具为30到79岁的人群提供10年风险评估，为30到59岁的人群提供30年风险评估。与2013年的前一版本类似，新的计算器包括胆固醇和高血压等标准心血管指标，但它还添加了肾功能等因素。与早期版本不同，PREVENT不考虑种族，将其视为社会构造而非生物因素。此外，新计算器允许纳入血糖水平、尿蛋白和地理因素，并建议从30岁而不是40岁开始进行风险评估。
虽然美国心脏协会和美国心脏病学会尚未正式认可这一新计算器，但一些医疗提供者已开始利用它来指导患者管理。
预测新计算器的临床影响
研究人员根据近7700名参与美国国家健康和营养调查的30至79岁个体的数据，基于2013和2023年风险计算器评估风险和结果。
分析表明，新风险计算器将近一半的美国人口归类为低风险类别。相反，使用该新工具，只有不到0.5%的人会被重新分类为高风险类别。
然后，作者根据现行指南评估了他汀类药物和高血压药物的资格，当中建议对许多中到高风险患者进行治疗，并与边缘风险患者进行讨论。
根据新的风险分类及现有治疗标准，超过1400万人将不再符合使用降胆固醇药物的资格，而260万人将失去高血压治疗的资格。
药物获取的变化
使用新的风险计算器，6750万人将被建议开始服用他汀类药物，这一数字较2013年的指南中的8180万人有所减少。最显著的变化将影响包括50至60岁成人和黑人群体在内的男性。尽管PREVENT计算器可以为较年轻患者（30-79岁）估计风险，但在40-79岁而定的旧工具的比较下，30-39岁的年龄段中很少有人符合治疗资格。然而，研究人员确实建议，在这一年轻群体中使用新计算器可以提供更好的长期监测和预防的见解。
此外，分析发现，对降胆固醇他汀类药物依赖的减少可能会防止近57,000例新的糖尿病病例，因为他汀类药物与糖尿病风险的增加相关。
对于高血压药物，7270万成年人在新风险公式下符合资格，低于使用之前计算器的7530万人。大多数变化发生在50至69岁的男性中，2%的黑人成年人相比1.4%的白人成年人失去高血压治疗资格。
总体而言，新的风险计算器将导致1580万人在使用他汀类药物和高血压治疗方面新不合格，分析显示。
增加心脏病和中风的风险
为了评估由于这些变化而可能增加的心脏病发作和中风，研究人员估算了由于那些新不合格个体缺乏预防性治疗而失去的风险减少。实际上，他们评估了如果停止治疗，将不再预防的心脏病发作和中风数量。
作者预测，这种药物资格的减少可能导致未来十年内增加107,000例心脏病发作或中风。
此外，修订计算器中排除种族的做法影响了黑人美国人，相较于早期工具将种族视为因素，赋予他们更低的风险评估。然而，与白人相比，分析没有预测新不合格的黑人美国人中心脏病发作和中风的显著增加。这一意外结果可能源于预先存在的获得预防性心血管护理的不平等。研究人员指出，由于许多黑人个体并未初步获得他汀类药物和高血压药物的预防优势，资格的丧失不会推动心血管事件的增加。
“我们最初假设，如果黑人个体变得不成比例地不符合使用他汀类药物的条件，他们将经历心脏病发作和中风的比例上升，但我们的发现与这一假设相悖，”廖说。“这很可能是因为一开始更少的黑人美国人能够获得这些药物和推荐的护理。这是一个例子，即两个错误未必能形成一个正确。”
做出治疗决策
尽管风险阈值在总体层面上的重要性是显而易见的，但研究人员强调，必须承认它们对个体护理决策的影响。在个体层面，治疗选择应超出风险计算器，因为没有任何评估可以完全涵盖每个患者的独特风险特征。
研究人员强调，个性化的风险评估和治疗决策应该不仅仅包括将数据输入计算器。虽然计算患者的风险是一个重要的第一步，但根据患者提供的进一步信息（如家族病史、生活方式和可能导致心血管问题的其他健康状况，但可能未在计算器中涵盖的）来细化该风险至关重要。了解患者在风险容忍度与可能的治疗副作用方面的偏好同样重要。
“医生办公室中所需的细致决策意味着经过彻底讨论后，两位具有相同风险评估的患者可能会遵循不同的治疗计划，”曼赖强调。“这很有益。”
